» ¡Cómo ha cambiado el tratamiento de las arritmias!

Cuando el estudio de un caso con arritmias desde el nacimiento, permitía a los médicos tratantes llegar a la conclusión de que la vida del paciente estaba en peligro, se intentaba eliminar la arritmia con una cirugía a corazón abierto, con riesgo muy alto para la vida, con poco éxito pues las recidivas eran frecuentes y era una solución muy cruenta.

El más frecuente de los síndromes congénitos en realidad es conocido desde 1930 cuando fue descrito por los doctores Paul White, John Parkinson y Louis Wolff.

El síndrome WPW es entonces la principal arritmia congénita, también llamado síndrome de pre excitación por las características del electrocardiograma, ya que tienen onda delta y PR corto, dos características de muy fácil diagnóstico en un electrocardiograma convencional, que cualesquier médico debe aprender a reconocer.

En el propio electrocardiograma hay tres variedades: el oculto, el que tiene evidencia electrocardiográfica y el que se expresa como arritmia.

No hay síntomas en el oculto y puede tardar décadas para que  se exprese, puesto que hemos visto muchos casos que se diagnostican en la edad adulta, a veces arriba de los 50 años de edad, aunque el 80% de los casos se diagnostica antes de esa edad.

Si bien la inmensa mayoría de estos pacientes tienen sano el corazón, en un 3% puede asociarse a otras lesiones, de las cuales la Anomalía de Ebstein es la más severa. Consiste en una enfermedad de nacimiento que afecta a la válvula tricúspide, que al estar implantada muy debajo de su posición normal, provoca un ventrículo derecho muy pequeño y una gran aurícula derecha, lo cual tiene severas repercusiones en el paciente y requiere corrección quirúrgica.

El Síndrome WPW es una mutación, por lo que pocas veces se observan casos múltiples en la misma familia, si bien hay un tipo de lesión asociada a una forma hereditaria, por lesión en un gen del cromosoma 7, el PRKAG2, pero es una forma rara de presentación.

Los pobres resultados con el manejo crónico a base de medicamentos y peor aún con la cirugía que se practicó por años a pesar del riesgo tan alto, llevó a la búsqueda de alguna alternativa y a fines de los años noventa se desarrolló el método de manejo actual conocido como ablación con radiofrecuencia.

Dado que la causa del Síndrome WPW es la presencia de un conjunto de fibras musculares del corazón que a veces conduce más rápido a la estimulación eléctrica del corazón, como si fuera un cortocircuito, la ablación está dirigida a eliminar esta vía anómala, mediante calor local que se aplica con un electrodo introducido por los vasos sanguíneos.

La ablación con radiofrecuencia es el manejo de elección para evitar las crisis, por lo que no hay duda de que quienes sufren de crisis de taquicardia repetitivas, deben tratarse con ablación.

La ablación consiste en la aplicación de energía eléctrica a través de un electrodo, conectado a un generador externo con lo cual se generan unos 50 grados Centígrados de calor local, con lo cual mueren las células de la vía anómala.

Sigue siendo un gran tema de controversia si a las personas asintomáticas se les debe someter a ablación. Mi posición personal es que sin duda se les debe ofrecer este tratamiento a todos los pacientes diagnosticados con WPW.

Algunas sociedades médicas aconsejan distinguir entre pacientes de riesgo alto y bajo, situación que depende de una estudio individual de los pacientes. A favor de esto, está el hecho de que uno de cada 100 pacientes con el síndrome de pre excitación pueden desarrollar fibrilación auricular que los puede llevar a la muerte súbita.

Esto es particularmente cierto en personas que tienen más de una vía anómala y existen estudios que definen este riesgo, pero si bien la seguridad es alta, no es cien por ciento específica. La mayoría de los electrofisiólogos intervencionistas opinan que se debe practicar una ablación en todo paciente con WPW diagnosticado.

No se debe olvidar que el síncope por esta arritmia puede tener consecuencias graves, pero tampoco se puede olvidar que algunos pacientes con WPW desarrollan fibrilación auricular y pueden tener muerte súbita. Este diagnóstico siempre está en la mente de los médicos cuando un individuo joven muere de manera súbita, no esperada, situación que sobre todo vemos en escuelas y campos deportivos.

Siempre se debe considerar la opinión de los pacientes adultos, pues habrá que preguntarles si están dispuestos a tomar todos los días los fármacos que les eviten una posible arritmia, sin olvidar que NO existe un solo medicamento anti arrítmico, que no tenga efectos secundarios indeseables.

En particular la amiodarona es un gran fármaco para controlar las arritmias repetitivas del Síndrome de WPW, pero hasta el 30% de los pacientes tienen efectos indeseables y de ellos el 5% pueden desarrollar complicaciones severas, si bien controlan al 90% de los pacientes. Por eso, entre cardiólogos decimos que la amiodarona “es un veneno muy útil”.

De esta manera veo el problema: si no existe un fármaco totalmente seguro y las complicaciones de la ablación son mínimas, son dependientes de quien realiza la operación y es efectiva en un 97%, ¿porqué no ofrecer este tratamiento a quienes padecen el Síndrome de WPW?

Y un segundo razonamiento está en relación al pronóstico de vida: el primer episodio de taquicardia en un paciente con WPW puede ser el único, ya que le puede costar la vida por fibrilación ventricular, así como por un desmayo (un síncope) en una situación de riesgo, por ejemplo al ir conduciendo un vehículo.

La opinión de varias sociedades internacionales de electrofisiología es que ya no se justifica realizar un estudio electrofisiológico en pacientes con WPW sólo con la finalidad de saber las características de las vías anómalas, sin realizarles ablación. Este procedimiento debe ser programado y autorizado por el paciente con la ablación incluida, desde antes de entrar al laboratorio de electrofisiología.

El 2% de los pacientes que pasaron por ablación pueden necesitar un nuevo procedimiento, debido a que podrían tener más de una vía anómala que no se detectó durante el tratamiento o tener una recidiva, pero un segundo evento de estudio electrofisiológico y ablación resolverá este problema.

Espero haber sido claro, pues es un tema complejo y muy controversial. Como siempre estaré a sus órdenes para dudas y comentarios.

Mail: ricardo.jauregui03@gmail.com

Hasta la próxima.